۱. تصویر پروانه دائم جهت پزشکان و پیراپزشکان مشمول پروانه دائم
۲. تصویر شناسنامه صفحات اول
۳. تصویر کارت ملی
۴. تصویر آخرین مدرک تحصیلی(ویژه پیراپزشکان)
۵. تصویر پروانه مطب / دفترکار معتبر(ویژه پزشکان و پیراپزشکان دارای پروانه)
۶. اسکن عکس۴*۳ (فرمت فایل jpg و سایز آن حداکثر ۳۰۰KB باشد.)
اینجانب کلیه مندرجات قید شده در این فرم را به طور صحیح تکمیل می نمایم و چنانچه مواردی خلاف واقع مشاهده گردد ستاد اجرایی برنامه پزشک خانواده مجاز است همکاری خود را در هر مقطع با اینجانب راسا و یکجانبه قطع و بنا به میل خود در آن تجدید نظر نماید.
تکمیل این فرم نیز هیچگونه تعهد استخدامی و بکارگیری برای ستاد اجرایی برنامه پزشک خانواده ایجاد نخواهد نمود.
لازم به توضیح است ، چنانچه عملیات ثیت اطلاعات تا مرحله پایانی و صدور کد رهگیری انجام نشده باشد ؛ می توانید با مراجعه به بخش پیگیری و ثبت کد ملی و شماره شناسنامه خود اطلاعات مربوطه را تا مرحله ای که ثبت نموده اید مشاهده و عملیات ثبت نام را از آن مرحله ادامه دهید .
